各设区市医疗保障局、平潭综合实验区社会事业局，省医疗保障基金中心、省药械联合采购中心、省医疗保障监测和电子结算中心：
　　现将《2021年福建省医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。
　　

福建省医疗保障局
　　2021年2月22日
　　

2021年福建省医疗保障工作要点

　　2021年，全省医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻落实省委十届十次、十一次全会精神，坚定不移贯彻新发展理念，紧扣全方位推动高质量发展超越主题，以“再学习、再调研、再落实”活动为载体，以深化医保制度改革为动力，以精细化管理为抓手，统筹抓好常态化疫情防控和医疗保障改革发展，奋力推进“十四五”医疗保障事业开好局、起好步。
　　一、以党的政治建设为统领，着力创建医保系统模范机关
　　（一）加强政治机关建设。深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障的重要论述，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，深化省委“三四八”贯彻落实机制，不折不扣贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央决策部署，切实增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。
　　（二）深化全面从严治党。贯彻落实十九届中央纪委五次全会精神和省纪委十届六次全会精神，严格落实主体责任，扎实做好巡视整改工作，落实意识形态责任制，持之以恒整治形式主义、官僚主义，严格落实中央八项规定及其实施细则精神，严格执行医保工作人员十条禁令，强化权力运行制约和监督。
　　（三）强化党建带动作用。坚持以党建促融合，推进基层党支部的标准化、规范化建设，推动党建与业务工作、精神文明、工青妇等融合发展，努力创建让党中央放心、让人民群众满意的医保系统模范机关。
　　二、以高质量发展为主题，着力构建多层次医疗保障体系
　　（四）加强医保基础制度建设。坚持“全覆盖、保基本、可持续”原则，巩固完善职工和城乡居民分类保障，加快多层次的医疗保障体系建设，鼓励发展商业健康保险，促进各类医疗保障互补衔接。建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，统筹推进职工医保门诊统筹和个人账户改革。加快推进福州市国家长期护理保险制度试点。探索建立罕见病费用保障机制。
　　（五）推进医保基金全省统收统支。巩固提升职工医保基金省级统筹调剂成效，进一步做实医保基金省级统筹，建立省级与地方的责任共担机制，推动医保制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体。
　　（六）健全重特大疾病医疗保险和救助制度。强化基本医保、大病保险与医疗救助三重保障功能，健全统一规范的医疗救助制度，科学确定对象范围、费用范围、救助标准，实施分类、分档救助，推进医疗救助与医保一体化经办。
　　（七）建立医疗保障扶贫长效机制。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，做好与乡村振兴政策有效衔接，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，推进我省精准扶贫医疗叠加保险政策平稳融入医疗救助体系，实现医保扶贫制度化、长效化。
　　三、以疫情防控保障为责任，完善重大疫情医疗保障机制
　　（八）全面落实疫情防控费用保障。健全完善重大疫情医疗救治医保支付政策，确保患者不因费用问题影响就医，健全完善突发疫情医保基金预付机制，确保医疗机构先救治、后收费。做好疫苗免费接种费用保障，发挥医保基金最大保障效应。
　　（九）强化疫情药品耗材供应保障。统筹做好疫情相关药品、医用耗材、检测试剂供应保障工作，完善突发疫情临时特殊采购政策，建立常态化疫情防控药品耗材保障跟踪监测机制，同步做好医药价格衔接。
　　（十）发挥医保兜底保障作用。贯彻落实国家统一部署,探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。
　　四、以精细化管理为抓手，稳步提高医疗保障水平
　　（十一）加强医保基金预算绩效管理。加强医保基金预算管理和风险预警，科学编制医保基金收支预算，全面实施预算绩效管理，健全基金运行风险评估、预警机制，确保基金运行稳健可持续。
　　（十二）落实国家医保待遇清单制度。制定我省医疗保障待遇清单制度实施办法，全面梳理我省医疗保障待遇政策，研究清理规范措施，确保政策衔接和平稳过渡。
　　（十三）完善医保药品目录管理。做好国家2020年版药品目录落地工作，做好与我省药采目录衔接和梳理工作，研究分类落实政策。继续开展省级增补乙类药品消化工作。稳步扩大单列门诊统筹药品范围。做好国家医保药品编码标准执行。
　　（十四）稳步提高医保待遇水平。加强基金中长期精算平衡，实施城乡居民医保待遇提升工程，补齐城乡居民保障短板，推动各地医保待遇水平与经济发展水平相匹配。
　　五、以深化改革为动力，着力发挥“三医联动”引擎作用
　　（十五）完善“三医联动”改革机制。贯彻落实中发5号文件和我省八条措施，进一步强化医保战略性购买作用，健全完善医疗、医保、医药联动机制，促进“三医联动”改革更加协同高效。
　　（十六）常态化、制度化推进药品耗材集中带量采购。健全完善全省药品集中带量采购和使用常态化机制，继续落实国家组织药品耗材集中带量采购。扩大省级药品耗材带量采购范围，探索开展跨区域联合带量采购。推进药品耗材采购动态调整制度化建设。强化医用耗材阳光采购价格全省共享结果应用。落实完善药品耗材采购信用评价制度。
　　（十七）持续深化医保支付制度改革。全面推行按病种收付费为主的多元复合式医保收付费方式改革，研究多种支付方式兼容方案。继续推进按病种和按DRG收付费改革，加快南平市DRG付费国家试点，做好厦门、莆田、龙岩、宁德区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点工作。出台县域紧密型医共体医保基金打包指导意见，统筹医保基金与公共卫生资金使用，探索形成医保支付与医防融合协同机制。
　　（十八）完善医疗服务价格管理。开展医疗服务价格项目标准化规范化治理，改革优化医疗服务项目，推进检验类项目整合和口腔、康复等项目打包收费政策。规范完善医疗服务价格动态调整机制，探索建立我省医疗服务价格调控配套工具。探索实行医疗服务价格总量调控，完善试行期新增医疗服务价格项目管理。探索药学服务收费政策。
　　六、以监管方式创新为载体，着力构建全领域全流程监管体系
　　（十九）持续做好日常监管和专项整治。健全完善日常稽核制度，落实医保经办机构日常稽核责任，发挥网格化监管作用，制定全省统一的现场检查清单，实现医保定点医药机构日常监管全覆盖。巩固国家飞检和专项治理成果，开展专项治理“回头看”，持之以恒地保持基金监管高压态势。
　　（二十）全面推进医保基金监管创新。推进医疗保障基金监管制度体系改革，加快构建全领域全流程的基金安全防控机制。继续抓好“两试点一示范”建设，全面推进医保领域信用管理、医保智能监控和现场监管，提升第三方服务效率，完善医保基金跨部门联合执法制度。
　　（二十一）加强基金监管能力建设。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，推动基金监管标准化、规范化。强化监管队伍建设，统筹发挥医保经办队伍、各类专家的作用，提升依法监管、专业监管、科学监管水平。强化全社会监督，探索建立医保基金社会监督员制度。加大典型案例曝光力度，形成有效震慑。
　　七、以群众满意为目标，不断夯实医保高质量发展基础
　　（二十二）提高医保公共管理服务效能。推进医保公共服务标准化规范化，实施统一的医保政务服务事项和办事指南，做好传统服务与智能化服务创新并行。打造窗口服务品牌，全面实施“好差评”制度，建立健全行风建设长效机制。完善异地就医直接结算服务，推进门诊费用跨省直接结算试点。推动医保服务下沉，建立与医疗保障统筹层次相适应的经办服务体系。
　　（二十三）加快建设全省医保云平台。推进医保标准化和信息化建设，加快新一代省级医疗保障信息化平台建设，做好与国家平台的全面对接，推动医疗、医保、医药信息共享。做好国家15项医疗保障信息业务编码标准贯彻执行，继续推进医保耗材编码结算、医保电子凭证、健康码“多码融合”推广等工作。
　　（二十四）科学编制医保“十四五”规划。加强与国家医保专项规划衔接，融合体现福建医保改革特色亮点，着力建设公平医保、高效医保、智慧医保、法治医保和安全医保。
　　（二十五）持续推进法治和平安建设。推进法治医保建设，组织做好执法资格培训考试和执法证换发工作，深入宣传贯彻医疗保障基金使用监管条例，继续推进医保政务服务标准化和行政执法三项制度建设。加强平安医保建设，依法办理医保案件，积极稳妥化解医保领域矛盾纠纷，维护社会安定稳定。
　　（二十六）加强医保干部队伍建设。以治理能力现代化为抓手，着力增强分析研判能力、改革落实能力和管理服务能力，培育专业能力和专业精神，增强面对时代变革带来的新挑战、新问题技能，不断提升治理体系和治理能力现代化水平，锻造高素质医疗保障队伍。