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关于六起医保基金监管典型案例的通报

      发布时间: 2021年04月30日 16:10     浏览量:{{pvCount}}     【字体:  

  一、福州市参保人江某兰冒用去世亲属医保卡骗取医保基金

  福州市医保部门通过比对市民政局死亡人员名单发现,福州市城镇职工基本医疗保险参保人江某兰的母亲林某金于2018年2月3日死亡,其丈夫江某亮于2017年11月17日死亡,但2017年12月至2018年12月期间两人的医保卡在仓山区上渡社区卫生服务中心等医疗机构发生医保结算共167次。经查,福州市城镇职工基本医疗保险参保人江某兰在2017年12月至2018年12月期间,故意隐瞒母亲林某金和丈夫江某亮去世的事实,以代理人身份在仓山区上渡社区卫生服务中心等医疗机构冒卡结算167次,盗刷医保统筹基金35551.25元。福州市医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第九十四条规定、《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》第十七条规定,将该案件移送公安机关。目前,江某兰已被刑事拘留。

  二、厦门市参保人张某丽虚假诊疗、空刷医保卡套现

  厦门市医保部门进行日常线上视频监控巡查时发现,参保人张某丽多次在某门诊部开取诊疗项目,却未在治疗室进行相应治疗的异常就诊行为。经查,核实张某丽存在与该门诊部医生勾结虚构病史、虚假诊疗、空刷医保卡套现的违规事实,骗取医保基金共计8112.58元。厦门市医保部门根据与定点医疗机构签订的《厦门市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》,追回该案所涉医保基金8112.58元,并依法将张某丽移交公安机关。同时,对该机构的不合理费用不予结算,中断相关科室医保服务连线,医生暂停医保服务权限并移交相关主管部门。2021年2月3日,厦门市湖里区人民法院对涉案个人作出如下判决:张某丽犯诈骗罪,判处拘役五个月,缓刑八个月,并处罚金人民币二千元。

  三、漳州市参保人黄某芳虚构外伤原因骗取医保基金

  2020年9月,漳州市医保部门接到群众举报称该市参保人黄某港交通事故受伤,却隐瞒受伤原因骗取医保基金报销。经查,2019年2月28日晚,漳州市参保人黄某港乘坐江某钦驾驶的未登记二轮摩托车,在官陂镇下官村路段发生交通事故受伤,导致左胫骨骨折,入院手术治疗。出院后,其母黄某芳代办外伤情况申报,将外伤时间填写为2019年2月24日,并虚构外伤原因为“在村里坐骑电动车摔伤”,骗取医保基金2091.44元。2020年11月7日,漳州市医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条,参照本机关有关行政处罚自由裁量权规定,对黄某芳作出行政处罚,责令其退回骗取的医保基金2091.44元,并处骗取金额三倍的罚款6274.32元。

  四、泉州晋江市泰生大药房有限公司成功分店为非定点零售药店违规提供医保结算

  2020年8月7日,泉州市医保部门在抽查该市泰生大药房有限公司成功分店医保刷卡结算数据时发现异常。经查,晋江市泰生大药房有限公司成功分店存在为非定点零售药店提供费用结算的违规行为,涉及金额827元。泉州市医保部门根据《泉州市基本医疗保险定点零售药店管理服务协议(2019年版)》第二十一条、第二十二条等规定,对该药店作出如下处理:不予支付违规费用827元,并收取2倍违约金1654元;发放“红牌”并解除服务协议,3年内不得申请医保定点。

  五、大田平安医院职工挂床住院、病程记录不实

  三明市医保部门在开展医保基金监管“回头看”期间,发现大田平安医院职工违规挂床住院的线索。经查,大田平安医院2019年12月31日至2021年1月15日期间,存在本院职工挂床住院、病程记录不实等违规行为,共涉及违规金额42974.7元,三明市医保部门依据《三明市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第三十条、三十一条、三十四条规定,拒付并追缴违约金共计111923.4元,并暂停该院医保结算服务1个月。

  六、宁德市柘荣县城郊卫生院无收治住院病人条件却违规收治住院病人

  宁德市医保部门在2020年医保基金监管专项行动检查中发现,柘荣县城郊卫生院存在不符合收治患者住院条件,违规收治住院病人的行为。柘荣县城郊卫生院编制床位为11张,实际开放床位为5张,该院病房简陋,病床设置条件不足。抽查24份住院病例发现病人均仅进行了电脑血糖监测,未做其他检查检验项目。现场约谈还发现该卫生院夜间未营业,也未安排医护人员值班。经查,该院自2018年1月1日开始收治住院病人,截至2020年4月30日共收治住院病人143人,总医疗费用74019.19元,涉及医保基金49574.37元(其中347.37元已在日常稽核中给予追回)。宁德市医保部门按照《宁德市基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议》第五十五条规定,追回医保基金49227元,并将柘荣县城郊卫生院不符合收治患者住院条件却违规收治住院病人的情况移交卫健部门处理。

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