附件1

福建省基本医疗保险基金先行支付申请书

与参保人关系	姓名	性别	身份证号	联系电话
申请人信息	本人
近亲属（代办）信息
申请

原因及申请事项	参保人 ，于 年 月 日在 （地点），因 造成伤病，经 （相关职能部门）认定为第三人侵权，属以下第（ ）项情形。本人或近亲属现向 （参保地医保经办机构）提出医保基金先行支付申请。

1.无法确定第三人；

2.依法经仲裁、诉讼确定第三人及其应承担的医疗费用，但法院执行困难的（含获得部分赔偿的情况）；

3.第三人不支付的其他情形。
申请人

承诺

本人了解福建省基本医疗保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责，到目前为止尚未获得赔偿或获得部分赔偿；并承诺今后若获得第三人赔偿相关医疗费用，本人应当在获得赔偿后30日内，主动到 _____________（参保地医保经办机构）办理费用退还手续；医保部门向第三方追偿时，本人将积极配合，全面如实提供有关证据材料。

本人若隐瞒第三人赔偿情况，医保部门可依法向本人进行追偿，并依法对本人进行处罚；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，本人愿意承担一切法律责任。

本人或近亲属签名（指印）：

联系地址： 联系电话： 亲属关系：

年 月 日
医保经办机构意见	经办意见

月 日	初核意见	复核意见