附件3

关于要求第三人偿还医保基金先行支付

医疗费用告知书

先生（女士）：

年 月 日在 （地方），因您的侵权行为导致 先生（女士）伤病，根据相关证明材料，您需承担 的责任，支付 元的医疗费用。受害人多次要求您支付相关医疗费用未果，于 年 月 日到我单位申请医保基金先行支付本应由你承担的医疗费用，我单位按规定受理，并先行支付了医疗费用。

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款的规定，我单位有权要求您偿还医保基金先行支付的医疗费用 元，请您于收到本告知书后 日内，主动到我单位 （地址）办理偿还基本医疗保险基金先行支付费用的手续。如逾期未办理偿还手续，我单位将向人民法院提起诉讼。

医保中心

年 月 日