附件2

委 托 书

委托人： ，性别 ，出生日期 ，身份证号码 ，住址 ，手机号码 。

受委托人： ，性别 ，出生日期 ，身份证号码 ，住址 ，手机号码 。

委托人 现委托受委托人 为本人的合法代理人，到 （医保经办机构名称）

办理 （事项名称）医保基金先行支付业务。

受委托人在办理委托事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。

受委托人无转委托权。

本委托书有效期自签署之日起一个月内。

委托人：

年 月 日