DRG/DIP误区之二:DRG/DIP会捆住医生的手脚吗?
来源:国家医疗保障局 时间:2024-04-11 21:59

  “有了病种付费标准后不知道怎么看病,总感觉被捆住了手脚”“面对病种付费标准感觉心慌慌,生怕一不小心过了线”……当下,有这种感受的医疗机构和临床医生不在少数。这,也是当前对DRG/DIP改革最大的误解之一。

  为什么是误解,这又要从DRG/DIP的原理开始讲起。DRG/DIP从本质上通俗地讲,就是一套分组方案、一种组合逻辑,他们是将过去杂乱无章、千变万化的每一个病例,归入到有序、有限的若干组中,然后用病组(病种)的概念去管理、去付费。尽管分组逻辑、颗粒度有所不同,但病组(病种)的概念是相通的,从付费角度其遵循的基本逻辑法则也是一样的,即都是按照历史数据得出的平均数法则。从测算确定病组(病种)的过程来看,每一个病组(病种)都会包含历史数据中的若干具体病例,其支付标准就是用这些病例的相对平均来确定的。

  支付标准往往高于一些简单病例、低于一些复杂病例的,其本身就不是这个病组(病种)的最高限额,收治患者的费用高于这个标准是再正常不过的一个事情。因为,从医疗机构角度讲,一定还会收治很多本身费用标准低于支付标准的病例,在这些病例上得到了盈余的奖励,也理应正常收治和诊疗那些可能高于支付标准的病例。只能占便宜不能吃一点亏,天下自然没有这样的道理。但现在,一些医疗机构、医生只讲所谓“亏钱”的病例,对于“赚钱”的病例三缄其口。

  事实上,DRG/DIP都是并不鼓励临床医生去研究病组、研究支付标准的,从理想的角度,临床医生只管专心治病、合理诊疗,凭着自己的医术和医德治好患者即可,从最科学合理的角度,该用什么药就用什么药,该住多少天就住多少天。DRG/DIP付费后,收治的病人类型、病情也还是大同小异,只要精研医术、控制成本、合理诊疗,那么所节约下来的费用将由医保从激励、结余的角度予以补偿和奖励,医疗机构一定是能够获利的。

  而临床医生去惦念着病组和标准,可能导致医疗行为的变异,导致治疗服务的不足,其最终伤害的是医院的声誉,甚至被投诉、被监管。更有甚者,如果医疗机构将DRG/DIP的盈余奖励与医生绩效直接挂钩,那么就是典型的杀鸡取卵、竭泽而渔,将可能直接导致医生从个人利益出发损害患者利益,继而对医疗安全、医疗质量、医院口碑、医院影响力等均将产生严重负面影响,将是典型的得不偿失。

  当然,医疗是一个非常复杂的体系,患者情况各异,完全可能出现少部分患者治疗费用远超病组标准的情况。DRG/DIP对此还专门设置了特殊病例支付的制度,即对远超标准的病例可进入高倍率病例,按照实际发生费用进行结算。对于一些特殊情况,经医疗机构申报还能够纳入特病单议,以高倍率5%、特病单议3%的比例来计算,8%应该总体上能够满足医疗机构特殊情况的特殊需求,能够更好地保护患者和医院的正常利益。高倍率病例怎么定义,比例到底应该是多少,这些都是技术问题,都是可以调整的。实际上,医保部门和医疗机构一定会建立协商谈判的沟通机制,对于医疗机构的合理诉求,能够持续不断地改进政策制度,最终谋求画好最大同心圆、求取最大公约数。(湖南省医保局医药服务处李跃芳)

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