各设区市医疗保障局、平潭综合实验区社会事业局，省医疗保障基金中心：
　　为做好我省医保基金监管创新试点工作，加快建立基金监管长效机制,提高监管效能，更好发挥医保基金效益，经省政府同意，现将《福建省医保基金监管方式创新试点实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
　　

福建省医疗保障局
2019年10月11日
　　

福建省医保基金监管方式创新试点实施方案

　　为加强医保基金监管，切实维护医保基金安全，根据国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发﹝2019﹞14号）和《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发﹝2019﹞17号）精神，结合我省实际，制定本实施方案。
　　一、总体要求
　　（一）目标任务
　　在全省开展医保基金监管方式创新试点工作，到2021年形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动我省医疗保障基金监管工作取得新突破。
　　（二）基本原则
　　一是上下联动。建立试点工作协调机制，明确各级各有关部门职责，加强协调配合，统筹抓好落实。
　　二是多方参与。多渠道、多形式引入社会资源参与试点工作。运用现代信息化技术，提升基金监管的覆盖面、精准度、和时效性。
　　三是加强考核。建立健全绩效考核评价指标体系，结合基金监管实际绩效科学开展考核评价。
　　二、工作内容
　　（一）建立医保基金监管信用体系
　　在我省医疗保障信息平台上设立医保基金监管信用系统，将定点医疗机构、定点药店、药品耗材供应和配送企业、医保医师（药师）纳入医保基金监管信用体系并实行信用积分管理制度。
　　1.定点医疗机构。对制造假病历、分解住院、挂床住院、虚增就诊人次、虚开票据、虚假用药、违规收费、违规认定门诊特殊病种等欺诈骗保行为,根据情节给予相应扣分。对扣分后低于一定分值的机构，采取列入重点监控、警告、暂停或解除医保定点协议、列入失信黑名单等处理措施。
　　2.定点药店。对与医务人员串通欺骗患者购买回扣药品、伪造外配处方、违法违规套保及贿赂医保管理系统人员等行为，根据情节给予相应扣分。对扣分后低于一定分值的定点药店，采取列入重点监控、警告、暂停或解除医保定点协议、列入失信黑名单等处理措施。
　　3.药品耗材供应和配送企业。对“两票制”落实情况、供应及时性、发货及时率、订单效应率、质量保障性、问题处置有效性、入库率、医疗机构满意率和药品耗材是否存在回扣等情况，根据情节给予相应扣分。对扣分后低于一定分值的企业，采取列入重点监控、警告、责令限期整改、暂停或取消挂网、列入失信黑名单等处理措施。
　　4.医保医师（药师）。建立医保医师（药师）代码库，对滥开处方、收受回扣、违背医学原理等医疗行为，根据情节给予相应扣分。对扣分后低于一定分值的医师（药师），采取列入重点监控、警告、暂停或取消医保医师（药师）资格、列入失信黑名单等处理措施。
　　（二）建立医保基金智能监控系统
　　引入第三方信息技术服务机构，利用AI技术、网络技术、云计算等新技术，建立医疗保障智能监控信息系统，通过视频监控、人脸识别、智能审核等实现事中、事后全程监管。
　　1.开发医保视频云监控系统。在医疗机构的收费处、取药窗口、特殊门诊等关键场所安装“电子眼”，实现对参保人员就医刷卡24小时监管。
　　2.开发人脸识别技术。通过“刷脸+定位”双重认证，识别医保医师（药师）身份，杜绝冒名顶替、违规操作等行为；将人脸识别技术延伸应用到参保人员，杜绝人卡不一、欺诈骗保等行为。
　　3.建立智能审核系统。在现有全省“三保合一”平台的基础上，不断完善药品耗材库、医疗服务库、疾病分类库、手术分类库、检查检验库、护理项目库、医保医疗政策文件库等内容，建立医保智能审核系统，对重点药品耗材使用、医疗服务行为、基金使用等情况实现数据质量控制、适时审核控制、事后流程监管。
　　（三）完善医保服务现场监管
　　完善医保服务站制度，开展驻点医疗机构现场巡查，核实就诊参保人员身份与病情，监督医保支付范围内医疗服务行为，接受并处理投诉举报。实行医保定点单位网格化管理，按医保基金统筹区将医保定点医院、药店划分为网格片区，建立“第一责任人”制度，配备监管人员对责任区各定点医院、药店进行监管。
　　（四）引入第三方监管力量
　　加大政府购买服务力度，引入商业保险机构、会计师事务所、医药专家、信息技术服务机构等第三方力量，共同参与医保基金监管、医疗稽核、专项行动等，建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制，促进医保基金监管高效、精准。
　　（五）构建联动监管机制
　　各级医保部门要加强与公安、卫健、市场监管、药监等部门的沟通配合，建立健全定期会商、统一部署、联合检查、信息共享、数据融合、案件移交、联合惩戒等工作机制。针对重大举报案件、医保基金监管重点难点问题，加强省、市医保部门纵向联动，强化监督检查合力。加强药械采购平台、“三保合一”平台、电子结算平台、智能审核系统等平台联动，运用大数据分析为打击欺诈骗保提供线索。
　　三、进度安排
　　（一）试点启动（2019年9月—10月）
　　省医保局根据国家医保局的部署，制定试点实施方案，启动我省医保基金创新试点工作。各统筹区根据省医保局制定的实施方案，制定各地具体实施方案，于10月上旬报省医保局。
　　（二）试点实施（2019年10月—2021年5月）
　　各统筹区根据试点实施方案开展试点各项工作，及时向省医保局报告工作进展、成效和问题。
　　（三）中期评估（2020年5月—6月）
　　省医保局对我省医保基金监管方式创新试点工作进行中期调研，阶段性总结经验，研究遇到的情况及问题，形成中期评估报告，配合国家医保局组织开展相关督导调研、经验交流。
　　（四）总结评估（2021年5月—6月）
　　省医保局组织对我省医保基金监管方式创新试点工作成果进行提炼总结，并配合国家医保局组织开展总体评估工作。
　　四、保障措施
　　（一）强化组织领导。省级建立医保基金监管方式创新试点联席会议制度，由省政府分管领导牵头统筹推动，省医保局具体召集，公安、卫健、市场监管、药监等部门共同参与，加强试点工作的组织实施和协调指导。各设区市、平潭综合实验区参照建立联席会议制度，健全具体工作机制，积极组织试点各项工作，重大事项及时向本级政府和省联席会议报告。
　　（二）明确部门职责。省医保局组织全省实施医保基金监管创新试点工作实施方案，按季向国家医保局汇报工作进展，协调解决试点工作推进中的问题和困难，做好交流宣传工作。各设区市和平潭综合实验区医保部门组织实施本辖区试点工作，于每季度结束后10日内向省医保局报送工作进展情况报告，及时研究解决本辖区工作中的问题和困难，扎实推进试点相关工作。公安、卫健、市场监管、药监等相关部门，根据本部门职责和医保基金监管方式创新实施方案的要求抓好落实，齐抓共管，共同做好医保基金监管工作。
　　（三）落实经费保障。建立多渠道资金保障机制，加强医保基金监管信用系统和职能监控系统建设，积极探索以购买服务方式引入第三方力量开展监管。
　　（四）积极探索创新。各地要结合深化医改，积极创新基金监管方式，破解基层监管瓶颈问题，重点关注线索发现、调查核实、处罚激励等方面，立足监管实际，突出地方特色，促进形成医保基金监管新模式、新机制。
　　（五）加强效果评价。以建立健全试点组织领导机制和跨部门、跨行业、跨机构协同工作机制、监管体系完善程度、线索查办效率、定点医药机构查处情况等作为重点，定期开展效果评价，及时总结经验，推动试点工作出实招、见实效。