各设区市医疗保障局、平潭综合实验区社会事业局，省医疗保障基金中心、省药械联合采购中心、省医疗保障电子结算中心：
　　现将《2020年福建省医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。
　　

福建省医疗保障局
　　2020年3月4日
　　

2020年福建省医疗保障工作要点
　　

    2020年，全省医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会以及中央经济工作会议精神，深入贯彻省委十届八次、九次全会和全省医改推进现场会议精神，按照国家医疗保障局和省委、省政府工作部署，坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移贯彻新发展理念，坚持保基本、可持续、全覆盖，紧扣全面建成小康社会目标，以制度建设为主线，以“三医联动”为重点，以创新监管为抓手，以群众满意为目标，健全完善重大疫情医疗保障机制，推进医保领域治理能力现代化，实现医疗保障事业高质量发展。
　　一、推动完善医疗保障制度体系
　　（一）继续整合完善医保基础制度。坚持“保基本、可持续”原则，加快建设以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险等共同发展的医疗保障制度体系，完善筹资运行机制和制度间的政策衔接。继续落实职工基本医保与生育保险合并实施，适当延长生育津贴发放天数。推进福州市长期护理保险制度试点。
　　（二）巩固完善医保基金省级统筹。进一步完善医保基金省级统筹机制，总结评估职工基本医保统筹调剂工作，逐步推进全省医疗保障政策统一和各项制度的完善。
　　（三）落实国家医保待遇清单制度。全面落实国家新版医保药品目录。对照国家医保待遇清单，全面梳理医保待遇政策，研究清理规范措施，确保政策衔接和平稳过渡。建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。探索研究重大疾病（罕见病）药品保障政策。
　　（四）坚决完成医疗保障扶贫任务。继续实施医疗保障扶贫三年行动方案，健全重特大疾病医疗保险和救助制度,落实精准扶贫医疗叠加保险政策。加大精准救助力度，重点抓好低收入家庭和支出型贫困家庭的医保精准救助。研究贫困边缘以上人群、非建档立卡贫困人口、受疫情影响群体的因病致贫返贫问题解决措施。完善应急医疗救助机制，研究特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。研究建立防贫减贫长效机制，推进精准扶贫医疗叠加保险政策平稳融入医疗救助体系。
　　二、强化“三医联动”改革引擎作用
　　（五）完善“三医联动”改革机制。贯彻落实国务院深化医改领导小组《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》和省委省政府深化医改“1+8”文件，发挥医保“三医联动”引擎作用，健全完善医疗、医保、医药联动机制，努力实现“三医联动”改革“全联”“深动”。
　　（六）加大药品耗材采购改革力度。进一步建立全省药品集中带量采购和使用常态化机制，制定全省首批“4+7”试点25种药品采购到期后续政策。稳妥实施国家第二批药品集中采购落地工作。开展未通过一致性评价仿制药、医用耗材集中带量采购试点。进一步完善药品供应机制，做好短缺药品保供稳价工作。完善药品采购动态调整机制。继续落实推进医用耗材阳光采购价格全省共享，扩大医疗器械（医用耗材）采购代为结算范围。
　　（七）持续深化医保支付制度改革。进一步完善公立医疗机构药品支付结算标准，研究出台非公立医疗机构医疗服务项目和药品医保支付标准。探索部分国家谈判药品单列门诊统筹支付政策。合理确定、动态调整医保基金总额预算指标，完善医保基金总额预算、总额预付制度，探索试点“点数法”支付方式改革。总结完善紧密型医共体医保按人头、按区域打包付费机制。全面推行按病种收付费为主的多元复合式收付费方式，进一步扩大按病种收付费和按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革范围，省市3所医院DRG收付费改革试点落地，并将试点范围逐步扩大至省属、福州、厦门市三级公立医院，加快推进南平市国家DRG付费方式改革试点。
　　（八）稳妥有序实施医疗服务价格调整。逐步建立以费用和收入结构变化为基础的医疗服务价格调整机制，设立监测考核指标体系，持续优化医疗服务比价关系，探索建立我省医疗服务价格调控配套工具。规范医疗服务收费项目，进一步梳理规范项目内涵及边界，做好与国家新增医疗服务项目政策的衔接，以增量为突破口，分阶段解决存量问题。加强医疗服务价格信息监测、信息发布和年度报告工作。
　　三、创新医疗保障基金监管机制
　　（九）坚持日常稽核与专项治理相结合。落实医保经办机构日常稽核责任，完善定点协议管理，建立日常稽核制度。加强重点医疗服务项目、药品耗材监控稽查，统筹运用智能监控技术和数据分析排查，建立稽核分析月报告制度。巩固扩大打击欺诈骗取医保基金百日专项行动成果，深入开展以医保经办机构和二级以上定点医疗机构为重点的专项治理，重点打击医疗机构无指征检验检查、药品超限用范围纳入医保、医用耗材违规收费等3类行为,全面提升打击欺诈骗保震慑效果。
　　（十）健全基金监管长效机制。以纳入国家“两试点一示范”为契机，创新医保智能监控，建立基金监管信用体系，探索引入第三方监管力量，强化医保服务现场监管。着力完善制度、健全机制，加强举报线索管理、“双随机、一公开”等制度建设，发挥跨部门医保基金监管工作联席会议作用，推动基金监管体系智能化、标准化、规范化。
　　（十一）加强基金监管能力建设。强化监管队伍建设，组织开展行政执法监管能力培训，配全配强执法装备，统筹发挥医保经办队伍、各类专家的作用，提升依法监管、专业监管、科学监管水平。加大宣传引导力度，开展以“加强规范执法维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，探索建立医保基金社会监督员制度。
　　四、提升医疗保障治理能力
　　（十二）优化医疗保障公共服务。推进医保公共服务标准化规范化，实施统一的医保政务服务事项和办事指南，推进职工医保缴费职能划转。制定我省定点医药机构准入标准指导意见，对实行一体化管理的公益性村卫生所开通医保服务。全面实施“好差评”制度，优化医院医保服务站管理，建立健全行风建设长效机制。完善异地就医直接结算服务，在突发疫情等紧急情况实行先救治、后收费。研究探索与周边省份开展门诊费用跨省直接结算,探索互联网诊疗医保结算服务。推进省市经办工作融合，理顺省、市各级医保经办分工负责机制，加强省级经办机构政策标准研究和指导工作，推进省市联动、同城联动。
　　（十三）加快医保信息化试点省建设。推进医保标准化和信息化建设，加快推进省级医保信息平台规划与建设，做好与国家平台的全面对接，建设完善全省统一的医疗保障信息系统，推动医疗、医保、医药信息共享。做好医保耗材编码结算工作，制定医用耗材统一编码规则，梳理医保结算过渡编码，规范非医保支付费用的编码传输。加速推广医保电子凭证，建立完善全民参保数据库，保障医保信息安全。
　　（十四）提升医保法制化能力。加强医保法治建设，贯彻落实国家医疗保障基金监管条例，开展医疗保障系统行政执法证换发证办理工作，完善医疗保障专家咨询制度。加强医保绩效管理，开展统筹区医疗保障综合评价。组织开展医疗保障“十四五”规划编制工作。
　　（十五）增强疫情防控应对能力。进一步健全完善重大疫情防控医疗保障机制，发挥基层党组织战斗堡垒和党员先锋模范作用，巩固落实疫情防控医疗保障工作“七个确保”，完善突发疫情医保待遇、基金结算、药品采购、经办服务等政策，落实职工医保企业单位缴费阶段性减征缓征等复工复产支持政策，不断提升医保治理能力和应对水平。
　　（十六）加强医保干部队伍建设。以党的政治建设为统领，深化巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，践行“两个维护”。坚持全面从严治党，严格落实主体责任，完善内控机制，严格执行医保工作人员十条禁令。加强医疗保障干部队伍建设，增强制度执行和制度意识，组织开展“制度学习季”活动，打造忠诚可靠勇于改革清正廉洁的新时代医保干部队伍。
　　（十七）建立医保宣传沟通机制。进一步提升宣传工作的针对性和有效性，加强重点工作、中心工作的宣传谋划，做到因势而谋应势而动顺势而为。进一步拓宽沟通渠道，建立与人大代表政协委员、医药机构、参保人、药企、新闻媒体等五大沟通机制，营造医疗保障工作的良好氛围。