各设区市医疗保障局、公安局、卫健委，平潭综合实验区社会事业局、公安局，省医疗保障基金中心：
　　为坚决落实党中央、国务院决策部署，整治医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保行为，规范医保基金使用，守好群众“救命钱”，根据省纪委《关于“点题整治”群众身边腐败和不正之风突出问题的方案》，结合国家医保局、公安部、国家卫健委《关于开展打击欺诈骗保专项整治的通知》，制定《关于开展医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治的工作方案》，现印发给你们，请认真组织实施。
　　

福建省医疗保障局  福建省公安厅
　　福建省卫生健康委员会
　　2021年5月29日
　　

关于开展医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治的工作方案

　　为落实党中央、国务院决策部署，整治医保监管领域“假病人、假病情、假票据（以下简称“三假”）”等恶性欺诈骗保行为，规范医保基金使用，打响联合专项整治阻击战，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，根据《关于“点题整治”群众身边腐败和不正之风突出问题的方案》，制定本方案。
　　一、整治目标
　　坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重原则，通过打击医疗保障领域“三假”等恶性欺诈骗保行为，查处一批大案要案、曝光一批典型案件，树立一批先进典型，强化医保基金监管高压态势，确保基金安全、高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。
　　二、整治对象
　　全省所有定点医药机构。
　　三、整治内容
　　通过对2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用筛查，重点聚焦以下“三假”等恶性欺诈骗保行为：
　　（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
　　（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
　　（三）虚构医药服务项目；
　　（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：
　　1.分解住院、挂床住院；
　　2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
　　3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
　　4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
　　5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
　　6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
　　（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
　　四、进度安排
　　专项整治工作为期6个月，从2021年4月至9月。总体分为动员部署、数据筛查、重点整治、总结提升四个阶段。
　　第一阶段：动员部署阶段，6月5日前完成。省医保局联合相关单位下发工作方案，各统筹区结合当地实际，制定实施方案并报省医保局备案。
　　第二阶段：数据筛查阶段，6月15日前完成。省医保局建立工作专班，抽调各相关部门业务骨干制定数据筛查规则，各统筹区根据筛查规则开展数据筛查和分析评估，确定重点整治对象。
　　第三阶段：重点整治阶段，8月31日前完成。各相关部门充分发挥联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。
　　第四阶段：总结提升阶段，9月30日前完成。各统筹区认真总结分析专项整治的做法、成绩和存在的问题，形成专项整治总结报告，连同填写好的《2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》，于9月20日前报送省医保局。省医保局专项整治行动总结报告于9月30日前报送省纪委监委和派驻纪检监察组。
　　五、工作要求
　　各级医保、公安、卫生健康部门要充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，凝聚共识，形成合力，建立有效工作机制，有效打击欺诈骗保行为。
　　（一）加强组织领导。各地医保、公安、卫生健康部门要进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立专项整治联合工作专班，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保案事件的，要严肃追究相关人员责任。
　　（二）明确责任分工。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。
　　（三）健全工作机制。建立医保、公安、卫生健康等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报日常工作信息和重要工作情况及数据筛查比对发现的问题。加强“行刑衔接”，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，严厉打击“三假”等恶性欺诈骗保行为。
　　（四）建立督查考核机制。各地医保、公安、卫生健康部门要建立案件办理督查考核机制，加强对所辖地区定点医药机构违法违规情况处理结果的督查考核，确保专项整治工作落实到位。省医保局、公安厅、卫生健康委将采取“四不两直”等形式对整治落实情况开展督促检查。
　　（五）提升监督检查能力。各地要对监督检查机构、人员和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，充分发挥商业保险机构、信息技术服务机构等第三方机构优势，积极引导其参与检查，不断提升基金监督检查能力。
　　（六）强化社会监督。各地要切实落实2021年基金监管集中宣传月活动要求，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通各层级的举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。
　　（七）强化信息报送。依托省医保局官网，开辟专项整治专栏，动态公布整治情况，实时接收群众意见，有效发挥宣传阵地作用。各统筹区要围绕“整治安排、工作进度、具体成效”等，及时汇总上报专项整治开展情况。
　　受理群众监督举报电话：0591-87097110
　　举报网址：http：//ybj.fujian.gov.cn/hdjl/jzxx/wyxx/