各设区市医疗保障局、平潭综合实验区社会事业局，省医疗保障基金中心、省药械联合采购中心、省医疗保障监测和电子结算中心：
现将《2022年福建省医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。

福建省医疗保障局
2022年2月24日

2022年福建省医疗保障工作要点

2022年，全省医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入学习贯彻习近平总书记在福建考察时的重要讲话精神，认真落实省第十一次党代会部署要求，坚持稳中求进的工作总基调，全面贯彻新发展理念，围绕“四个更大”重要要求和高质量发展主题，以“提高效率、提升效能、提增效益”行动为载体，着力在政策规范化、管理精细化、改革协同化、服务便捷化上下功夫，不断增进人民群众健康福祉，以实行行动迎接党的二十大胜利召开。
一、健全多层次制度体系，着力提升政策规范化
（一）严格落实医保待遇清单制度。按照“杜绝增量、消化存量、强化落实”的要求，全面实施医疗保障待遇清单制度三年行动，规范统一基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度，进一步清理医疗保障待遇清单外政策，稳妥推进过渡衔接，实现所有地区制度框架统一。
（二）完善职工医保基金省级统筹调剂。巩固提升职工医保基金省级统筹调剂成效，稳步提高基金统筹比例，完善统筹调剂相关政策，健全省级与地方的责任共担机制，推动医保制度政策统一、规范标准统一、管理服务一体。
（三）健全重特大疾病医疗保险和救助制度。围绕精准识别、综合保障、规范救助、精准防贫目标，制定我省健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施意见，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。完善救助对象及时精准识别机制，开展高额医疗费用支出预警监测，推进我省医疗叠加保险政策平稳融入医疗救助体系。鼓励支持商业健康险等发挥补充保障作用。
（四）健全职工医保门诊共济保障机制。完善职工医保普通门诊统筹，改进个人账户计入办法，同步提升职工门诊待遇水平。统一规范全省门诊特殊病种政策，逐步探索由病种保障向费用保障过渡。
（五）完善生育保险和长期护理保险政策。根据国家统一部署，完善生育津贴和产前检查等保障政策，适应三孩生育政策调整，继续巩固扩大参保覆盖面，确保待遇及时享受。总结完善福州市长期护理保险制度试点。
二、优化医疗保障效能，着力提升管理精细化
（六）提升基本医保参保质量。全面实施全民参保计划，推进精准参保扩面，巩固提高参保覆盖率。适应人口流动和就业转换需要，规范统一基本医保关系转移接续工作。开展重复参保专项核查治理，建立健全覆盖全民参保数据库，提升参保质量。
（七）加强医保基金绩效管理。制定全省医保基金使用绩效评价体系，全面实施基金预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。建立基金运行定期分析调度制度，完善基金监测职能，强化分析研判和风险预警，形成常态化工作机制。
（八）健全医保待遇调整机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，加强基金中长期精算平衡，稳步提高医保待遇水平，推动待遇保障水平与经济发展相匹配。以提升居民医保住院保障为重点，精准补齐城乡居民保障短板，分类指导各地完善筹资标准和待遇调整，力争尽快达到全国平均水平。规范待遇调整的程序，建立待遇调整评估制度，形成长效管理机制。
（九）完善医保支付标准管理。全面实施2021版国家医保药品目录，做好医保目录和谈判药落地工作，加强“双通道”用药的监管。降低药品耗材的个人先行支付比例，逐步提高医保最高支付限额。全面落实省委省政府“为民办实事”项目，提升困难群众高血压、糖尿病门诊用药保障。探索开展“无陪护”病房服务收费和医保支付政策。
（十）加强紧密型医共体打包支付管理。完善县域紧密型医共体打包支付的标准，规范总额预算、打包范围、标准核定和支出管理，建立完善基金打包考核机制，加强监督监测管理，促进基层医疗服务模式转变。
三、深化重点领域改革，着力提升改革协同化
（十一）完善药品耗材带量采购常态化机制。继续扩大省级集中带量采购覆盖面，探索创新跨区域联盟带量采购新机制，鼓励地市开展普通医用耗材集中带量采购，严格落实结余留用政策，形成国家、省际联盟、省级和市级联合协同推进格局。完善药品耗材阳光采购和供应保障政策，优化省级采购平台功能，强化医用耗材阳光采购价格全省共享结果应用。实施医药价格监测工程，编制药品采购价格指数。
（十二）深化医保支付方式改革。实施DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，在总结提升国家DRG/DIP改革试点城市基础上，将福州、漳州、泉州和平潭纳入DRG/DIP付费改革。提高医保支付改革规范化水平，全面实施CHS-DRG国家标准，建立全省统一规范的病种目录，规范和理顺按病种和按DRG收付费报销比例。探索中医病种支付方式改革，不断提升医保支付引导作用。
（十三）健全医疗服务价格形成机制。开展医疗服务价格项目标准化规范化治理，建立医疗服务价格基准，做好医疗服务价格指数编制。出台完善医疗服务价格动态调整机制实施意见，建立标准统一、规范有序的医疗服务价格动态调整机制。完善新增医疗服务价格项目管理，支持医疗技术创新发展和临床应用，加快新增项目审核，健全专家参与评审机制。支持区域医疗中心加快发展。推进厦门市医疗服务价格改革国家试点。
（十四）加强医保基金综合监管。完善医保部门为主导、多部门参与的联动监管，强化“一案多查、联合惩处”，推进医保监管行刑衔接、行纪衔接，形成部门联合、上下联动监管格局。继续推进医保基金监管全覆盖。深化创新试点成果应用，完善医保信用管理、大数据智能监控、专家评审制度，推进监管力量整合。开展医保基金监管示范工程，探索适应支付方式改革的基金监管模式。
四、夯实医疗保障基础，着力提升服务便捷化
（十五）加快建设统一的经办体系。贯彻落实我省优化医保领域便民服务十二条措施，推进医保经办服务纳入县乡村公共服务一体化，实现省市县乡村五级全覆盖。提高经办规范化水平，统一医保政务服务事项和办事指南，推进经办服务“六统一”和“五级十五同”。推进医保政务服务热线并入12345热线。加强医保经办服务窗口标准化建设，年底前实现全省县级以上标准化窗口全覆盖。
（十六）持续优化医保公共管理服务。实施医疗保障服务14551示范工程，开展全国医保服务示范点建设。推进“5个特殊病种”跨省异地就医门诊直接结算全覆盖。探索开展部分经办业务全省通办，推进医保高频政务服务跨省全程网办，推进“最多跑一趟”“一件事”集成套餐等服务改革。深化医保闽台融合，探索更多便利化衔接措施和台胞台企服务专窗。
（十七）加快推进“智慧医保”建设。加快推进省级医保“云平台”建设，完善国家医保业务标准编码应用，促进实现“决策科学化、管理精细化、服务智慧化”。持续推进医保电子凭证创新应用。协同推进“三医一张网”，完善全省医疗保障大数据应用平台功能，促进“三医”信息互通共享和业务协同。
（十八）打造法治平安医保。推进医保法治化建设，积极开展医保立法、普法和培训，健全民主依法决策和规范行政执法，提升法治政府建设水平。加强平安医保建设，统筹信访、保密、数据等安全，强化风险防控，不断构筑医保安全防线。
五、全面加强党的建设，着力打造医保模范机关
（十九）突出政治机关建设。突出党建引领、政治统领，牢记“两个确立”，践行“两个维护”，铸牢忠诚之魂。心怀“国之大者”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，持之以恒、不折不扣抓好习近平总书记重要讲话重要指示批示精神的贯彻落实，确保医疗保障工作始终沿着正确方向前行。
（二十）加强党风廉政建设。全面贯彻落实十九届中央纪委六次全会和省纪委十一届二次全会精神，坚持严的主基调不动摇，永葆自我革命精神，坚持不懈把全面从严治党向纵深推进。强化权力运行制约和监督，全力打造清正廉洁医保，确保医保系统战线不变质、不变色、不变味。
（二十一）提升干部队伍素质。以治理能力现代化为抓手，坚持正确用人导向，培育干事创业能力，激励干部担当作为，大力弘扬“滴水穿石”“四下基层”“马上就办、真抓实干”等优良作风，全面开展“提高效率、提升效能、提增效益”行动，努力打造忠诚干净担当的高素质专业化医保干部队伍。
（二十二）营造良好舆论氛围。坚持上下协同，共同讲好医保故事、传递医保力量，因地制宜开展一批群众喜闻乐见、更接地气的宣传活动，展现医保惠民生、解民忧的使命担当，营造全社会理解和支持医保工作良好氛围。