福建省医疗保障局关于试行基本医保住院待遇按疾病诊治分类精准保障的通知_ 现行有效规范性文件（第一批）

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福建省医疗保障局关于试行基本医保住院待遇按疾病诊治分类精准保障的通知

闽医保〔2023〕110号

各设区市医疗保障局、平潭综合实验区社会事业局，省医疗保障基金中心：
　　为保障参保人员合理就医基本医保待遇，在国家待遇清单政策框架内探索精准分类优化待遇保障，结合不同等级医疗机构功能定位，对于低等级医疗机构部分暂不具备开展条件的疾病诊治，参保人员按规定转诊至高等级医院就医或转外就医的，实行基本医保住院待遇按疾病诊治分类精准保障。现将有关事项通知如下：
　　一、适用范围
　　宁德、莆田、漳州、龙岩、三明、南平等6个统筹区基本医保参保人员按规定在本统筹区高等级医院就医或转省内其他统筹区高等级医院就医的，发生分类精准保障诊治范围的住院医疗费用，实行基本医保住院待遇按疾病诊治分类精准保障。
　　二、待遇标准
　　参保人员在本统筹区三级医疗机构发生的属于住院待遇分类精准保障范围的疾病诊治费用（包括三明DRG收付费费用），按照统筹区内二级医疗机构的报销待遇执行。
　　参保人员按本地现行规定转省内其他统筹区三级医疗机构就医，发生属于住院待遇分类精准保障范围的疾病诊治费用，按照本地三级医疗机构的报销待遇执行，不降低转外就医报销比例；部分统筹区转外就医报销比例与本地三级医疗机构报销比例一致的，发生属于住院待遇分类精准保障范围的疾病诊治费用，继续按照本地现行待遇政策执行。省内异地安置参保人员在安置地三级医疗机构发生的上述费用，按照参保地同等级医疗机构待遇执行。对于转外就医属于住院分类精准保障疾病诊治范围按DRG收付费结算的，报销比例在原有基础上提高3-5个百分点。
　　各地可结合统筹区等级医疗机构报销比例设置、现行上转或转外就医规定等，确定具体待遇标准。对于未按统筹区现行上转或转外就医规定的参保人员，发生属于住院待遇分类精准保障范围的疾病诊治费用，应与按规定上转或转外就医人员保持合理的待遇差距。
　　按疾病诊治分类精准保障在高等级医疗机构住院涉及DRG/DIP付费的，各统筹区可综合考虑各项政策因素，动态调整DRG/DIP付费标准。
　　三、管理与服务
　　住院待遇按疾病诊治分类精准保障范围由省级医疗保障部门根据不同等级医疗机构的功能定位和疾病诊治开展情况统一遴选，统筹兼顾低等级医疗机构暂不具备开展条件或完全具备开展条件的疾病诊治，实行精准分类待遇保障并按批推出、有进有出，动态调整，双向调节，促进引导合理就医流向。首批遴选部分低等级医疗机构暂不具备开展条件的疾病诊治，实行精准分类待遇保障。首批住院分类精准保障疾病诊治范围见附件。
　　对于住院分类精准保障范围的疾病诊治，参保人员符合统筹区现行上转或转外就医规定的实行“一站式”即时结算。各地要及时完成系统改造对接，按规定做好转外就医备案、费用结算和基金监管等工作。
　　本通知自2024年3月1日起试行。相关统筹区对执行中发现的问题要认真研究解决，遇到的新情况应及时向省医疗保障局反映。省医疗保障局将根据试行情况逐步扩大适用范围。
　　附件：住院分类精准保障疾病诊治范围（第一批）

　　福建省医疗保障局

2023年12月29日