某些医疗服务机构

在刷社保卡结算时，

把美容费用如双眼皮手术、 

垫鼻梁手术、美白除皱、 

光子嫩肤、淡斑等非医保项目 

套换成医保项目， 

以此吸引了爱美的女性。

小编提醒您!

 将非医保基金支付的费用 

纳入医保基金支付属违规行为， 

医保基金拒绝支付！ 

快跟小编来看一则现实中发生的案例吧！ 

    某医疗机构为二级甲等专科公立定点医疗机构。2018年5月医保部门接到参保人投诉举报称，该院中医美容科存在将非医保的美容项目纳入医保支付范围的违规行为。医保部门工作人员调取了该医疗机构2018年1月至2018年5月的收费记录。经数据分析，发现该机构部分中医美容科医生张某某的收费项目均为中医医技类项目。2018年5月22日，医保部门派工作人员前往该机构进行现场核实，对涉案参保人、医生进行调查，确认将非医保基金支付的费用纳入医保基金支付不合理费用1,556,303.99元；2018年8月14日该机构签字确认处理结果。

    具体违规情形 

    1.中医美容科存押社保卡两张

    2.将非医保基金支付的费用纳入医保基金支付

    处罚结果 

    1.该医疗机构 

    (1)中断医保网络接入

    根据《定点医疗机构医保服务协议》规定，中断该机构医保网络接入。

    (2)不合理费用不予结算

    根据《定点医疗机构医保服务协议》规定，对该院美容科医生将美容治疗费用纳入医保基金支付的不合理费用不予结算，金额共计1,556,303.99元。

    (3) 暂停基金预拨付

    2. 该院医生张某某 

    存在套换医保编码的违规行为，根据医保相关的规定，暂停张某某医师医保服务。

    3.涉及违规的相关责任人 

    将涉及违规的相关责任人，移交有关部门处理。

    针对不同程度的医保违规行为医保部门有哪些处理措施？ 

    定点医药机构违规：将暂停医保服务，要求限期整改，追回被套取的医保基金，情形严重的予以解除医保服务协议。

    医保服务人员违规：将予以暂停相应时限的医保服务资格，追回被套取的医保基金；情节严重的，纳入“黑名单”，不得再成为医保服务人员。

    参保人违规：将追回被套取的医保基金，纳入监控，情节严重的暂停即时刷卡结算。

    涉及其他行政主管部门职责的，移交相关部门处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑责。 

    处罚依据： 

   《中华人民共和国刑法》第266条及其司法解释明确，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于诈骗公私财物的行为。公民诈骗公私财物将被判处有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

    同时，伪造、变造、买卖社保卡的行为主体，根据《中华人民共和国刑法修正案（九）》第22条，将被判处有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利，并处罚金；情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。

    此外，根据药品管理法规定，经营药品需要获得《药品经营许可证》，在没有取得《药品经营许可证》的情况下，非法经营药品，扰乱药品经营市场秩序将构成“非法经营罪”。根据《中华人民共和国刑法》第225条，违反国家规定，非法经营，扰乱市场秩序，情节特别严重的，处五年以上有期徒刑，并处违法所得一倍以上五倍以下罚金或者没收财产。

    医保部门提醒！

    医保基金是“高压线”，切莫欺诈触网，希望广大医保服务人员、参保人员引以为戒，严格遵守医保政策法规，正确使用社保卡，杜绝违法违规行为，切莫因贪图一时之利而以身试法。 

    若您发现任何参保人员及医保服务人员存在违法违规行为，您可拨打举报投诉电话进行投诉举报。