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2021年医疗保障基金监管工作检查事项清单

来源: 省医保局      发布时间: 2021年12月20日 09:31     浏览量:{{pvCount}}     【字体:  

  为贯彻落实党中央、国务院决策部署,按照省委、省政府工作要求,建立健全严密有力的基金监管制度体系,加快推进基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,确保基金安全高效、合理使用,根据《国家医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》(医保函〔2021〕1号),制定了《福建省医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》,主要内容如下:

  一、扎实推进基金监管

  (一)监督检查全覆盖。制定全省统一的日常监管现场检查清单,明确检查内容。各统筹区充分发挥网格化监管机制,按照全省统一的现场检查清单,实现医保定点医药机构日常监管全覆盖;省本级统筹区与福州市统筹区共同定点的医药机构可以联合开展日常监管。督促各级医保经办机构切实利用好智能审核系统,每个月对定点医疗机构的医保医疗服务行为开展一次全数据排查,特别是对重点项目、重点药品(耗材)、重点科室、重点医生实施重点监控稽核,并定期形成稽核分析报告,规范医疗服务行为。同时,采取随机抽查的方式,抽查范围以各统筹区上一年度基金支付排名前30位的定点医疗机构为重点,抽查比例不低于10%。

  (二)专项治理找重点。持续开展医保经办机构专项检查,在2020年的基础上,省局再完成检查一半以上尚未检查的医保经办机构;按照“双随机、一公开”监管制度要求,利用好第三方监管力量,聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保和过度医疗检查等问题,结合日常监管、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式,在全省范围开展重点专项治理,发现一起,严肃查处一起,公开曝光一起;加强与公安、卫健、市场监管等部门的协作,开展医保基金联合监管。

  (三)飞行检查补漏洞。针对重点举报线索、社会影响恶劣行为、社会反映热点问题、大数据分析重大疑点等开展飞行检查,严厉打击欺诈骗保行为。同时,对接国家医保局飞行检查,切实做好数据准备、带队开展和接受飞行检查任务,确保国家医保局飞行检查取得最佳效果。

  (四)基金监测排疑点。进一步加强大数据应用,提升医保大数据监测能力,加快实现全方位、全流程、全环节医保基金大数据智能监管和数据分析,为医保基金日常监管、专项检查、飞行检查提供技术支撑。

  二、检查事项清单

  (一)定点医疗机构现场检查:

  1.是否有“三假”欺诈骗保问题(“假病人”、“假病情”、“假票据”);

  2.是否存在医疗收费与处方医嘱、诊疗记录、仪器设备不符情形;

  3.是否存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施情形;

  4.是否存在将非患者本人的费用纳入医保结算情形;

  5.是否私自将医疗保险终端接入互联网的情形;

  6.是否存在未备案医师冒用其他医保医师代码信息传送医疗费用的情形;

  7.是否存在通过挂床形式将未达入院标准病人收治入院或主动留治已达出院标准病人的情形;

  8.是否存在为非医保定点或违规被暂停的服务机构代刷社会保障卡骗取医保基金或医疗保险待遇的;

  9.是否存在药品、耗材台账记录不完整或账物不符的情形;

  10.是否存在将非医保项目和非医保病种费用串换为医保项目进行医保结算情形;

  11.是否存在过度医疗、过度检查;

  12.是否有其他套取骗取医保基金行为。

  (二)定点零售药店现场检查:

  1.法人代表、名称、地址等发生变更,未及时申请变更,仍进行医保费用结算;

  2.销售处方药有药师审核;

  3.药店经营场所划分医保支付区和非医保支付区;

  4.医保支付区有陈列非医保支付商品;

  5.将药品(准字号药品、中药饮片)、医疗器械(食药监械字、药监械字)、消毒用品(卫消字)以外的商品使用医保卡结算;

  6.是否发现药店集卡现象;

  7.是否存在为参保人串换套取现金、虚开发票、提供虚假发票等行为;

  8.是否存在为非医保定点或违规被暂停的定点机构进行代刷卡

  9.计算机是否专机专用,有否存在私自安装软件或互联网,或擅自增加变更医保联网终端的行为

  10.是否存在“进、销、存”台账不全,票、账、货不相符的行为

  11.是否有其他套取骗取医保基金行为。

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