一、抽查项目

对医疗机构及经办机构开展医保基金监督检查

二、抽查对象

在纪检部门监督下，采取随机抽查的方式抽取检查组单位和检查对象，确定36家医疗机构和30家医保经办机构。抽查比例如下：

（一）定点医疗机构。以各统筹区上一年度基金支付排名前30位的定点医疗机构为重点，抽查比例不低于10%。

（二）医保经办机构。扣除2020年已检查的医保经办机构家数，检查一半以上的医保经办机构。

三、时间安排

2021年5—6月份,由省医保局统一抽取数据，组织开展规则制定、大数据筛查和风险评估；7—10月份,开展监督检查工作；11月底前完成后续处置工作。

四、检查内容

（一）定点医药机构

1.常规检查：医保基金使用内部管理制度建立情况、医保内设机构和人员配备情况、医保政策培训情况、基金使用自查自纠情况和考核评价体系建立情况，以及交叉检查、抽查复查、飞行检查、专项治理、信访举报等检查核查工作中发现问题的整改情况等。

2.重点查处：分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，重复收费、超标准收费、分解收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，过度使用高值医用耗材，为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，以及接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利等违法违规行为。

3.严厉惩治：通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目，诱导、协助他人冒名或者虚假就医，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等方式骗取医保基金支出，以及与社会犯罪团伙或个人、医保经办机构、参保群众等内外勾结欺诈骗保行为。

（二）医保经办机构

1.常规检查：医保部门组建以来，经办人员岗位和系统权限设置、基金收支和财务管理、医保政策执行和医保经办服务事项开展情况，待遇审核、协议稽核、基金监管、内部审计情况，移交线索查办、发现问题处理情况，以及抽查复查、前期飞检、巡视巡察、自查自纠发现违法违规问题的整改情况等。

2.重点查处：未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付职责，无理由克扣或延迟支付医保基金，未定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况。

3.严厉惩治：通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医保基金支出，以及与社会犯罪团伙或个人、医疗机构、参保群众内外勾结欺诈骗保行为。