基本医疗保险退休异地安置、异地长期居住备案告知承诺书

　　医疗保障基金中心告知：您现正在办理异地安置、异地长期居住登记业务。根据人力资源社会保障部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120 号）要求及我省异地就医结算相关规定，异地安置退休人员指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员；异地长期居住人员指在异地居住生活且符合下列规定之一的：1、本人在异地定居并有当地产权住房证明；2、本人配偶或子女在异地定居并有当地户籍或产权住房证明，随配偶或子女长期在异地居住3、本人配偶或子女在异地工作，随配偶或子女长期在异地居住；4、本人无子女或子女均在境外、港澳台地区定居，由其亲属赡养、照顾，该亲属在异地定居，有当地的户籍或产权住房，并且同意长期赡养、照顾。5、其他符合参保地规定的人员。如您因故无法提供上述相关证明材料，可以采用书面承诺替代书面材料方式申请该项业务。但不实承诺行为除可能给您正常享受医疗保险待遇带来不利影响外，我中心还会依法向有关征信机构提供不诚信行为信息，给您今后的社会信用生活带来不利影响。

　　申请人承诺：我已详尽知晓上述内容，我因£户口迁回原籍/                                                             £定居，长期居住在       省       市由于£不方便提供有关材料/£                                 

　　原因，现向             医疗保障基金中心申请办理£异地安置/£异地长期居住备案 ，开通联网异地就医，在此承诺本人符合办理情况，如有不实承诺，愿承担相应法律责任和带来的不良后果。

　　参保人姓名：     （加盖手印） 身份证号码：           电话：      承诺日期：           

　　代办人姓名：     （加盖手印） 身份证号码：         

　　与参保人关系：         电话：       

　　（如为代办人代承诺，视同参保人已充分知晓利害关系且授权代办人，并提供委托人和受托人的身份证明）