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福建省医疗保障基金管理中心2018年总结和2019年计划

来源: 福建省医疗保障局      发布时间: 2019年03月20日 16:34     浏览量:{{pvCount}}     【字体:  
一、2018年医保工作情况 

  (一)稳步推进扩面征缴工作 

  利用三保合一经办的有利条件,做好重复参保人员的筛查工作,进一步做实参保人数,同时开展多渠道、多形式的参保动员工作,努力实现应保尽保,应收尽收。加强基金征缴稽核,进一步规范社会保险费征缴管理和参保单位社会保险费主动如实申报行为。做好医疗生育保险费征收职能划转税务有关工作,重新规划有关业务经办流程,力争实现医保经办与税务征收高效衔接。拟定全省医保税务征收数据交换省级平台建设方案,加快相关建设工作进度,完成各地市测试数据采集,和税务部门进行数据对接的测试和相关研发工作。 

  (二)加强医疗和生育保险经办管理 

  积极参与研究基本医疗保险与生育保险合并实施具体方案,做好各项政策调整的储备工作。落实参保人员的医疗保险和生育保险待遇,认真做好参保人员医疗费用报销、异地就医登记服务、生育待遇社会化发放等工作。定期开展医保和生育基金运行情况监测分析,及时汇总形成运行分析报告,维护医疗和生育保险基金平稳运行。 

  (三)加强定点医疗机构服务协议管理 

  做好新增定点服务机构签约审核工作,强化审核措施,完善工作流程,规范有序推进工作,将符合条件的机构纳入定点范围。完善定点医疗机构服务协议,严格协议管理,根据医疗机构级别、专科特点、结算方式等分类修订协议文本,实施精细化管理,还进一步完善了稽核管理、视频监控等方面内容。同时强化对定点医疗机构协议履行情况的监督检查,规范定点医疗服务行为。 

  (四)推进医保付费方式改革 

  落实按病种收付费政策,根据不同等级、不同类型的医疗机构特点,有针对性地分类推进总额控制、按病种、按人头、按床日等多元化付费方式改革。配合开展DRG试点,促进定点医疗机构主动加强管理,控制医疗费用不合理增长。 

  (五)加强定点医疗服务稽核监管 

  推进基本医疗服务智能监控建设,充分利用信息化系统高效率、标准化、精细化的优势,将审核范围扩大到全省联网和生育保险等费用的审核,减少不合规医疗行为的发生。加强预警分析,对重点药品、耗材和诊疗项目进行重点监控。坚持实地稽核制度,发挥省、市医保同城联动作用,加强对两定机构的管理。加大打击骗取医保基金违法违规行为工作力度,进一步整治和规范医疗保障秩序。省本级制定打击骗取医保基金和规范医疗服务行为专项行动方案,从6月起开展专项行动,通过宣传医保相关法规,强化医保服务管理,规范诊疗行为,进一步完善医保监管体系,保障医保基金安全运行。 

  (六)推进医保信息系统建设 

  上线运行省本级医疗保障待遇结算信息系统,升级改造跨省联网结算系统,统一跨省异地就医信息系统技术规范,进一步优化跨省异地就医待遇系统。制定全省统一的异地就医按病种结算技术实施方案,开展全省联网相关模块改造,向各地市提供系统改造脚本,指导地市实施本地化改造。在省本级各定点零售药店开通移动支付无卡结算功能,实现购药无卡结算,完成省本级定点零售药店视频监督平台建设,在定点药店建立视频监督管理系统。建设福建省C-DRGS疾病分组支付系统省级平台。指导各地市加快“三合一”信息系统建设,在完成公共业务数据合并基础上,推进“三合一”系统改造,全省11个统筹区在制度、管理、信息系统多层次上均实现了“六统一”,基本完成了新一代医保信息系统升级改造,建设以应用服务为主的三层架构信息系统。 

  (七)推进异地就医管理工作 

  在持续推进省内异地就医直接结算工作的基础上,广泛深入宣传跨省异地就医住院费用直接结算工作,扩大跨省异地就医直接结算影响面和覆盖面,促进参保人员及时掌握跨省异地就医直接结算政策和办理流程。指导全省各地结合实际,简化跨省异地就医备案登记手续。积极与财政部门沟通,确保跨省异地就医财政专户和异地就医结算账户的顺利衔接。做好异地就医预付金的归集、拨付和管理工作。 

  (八)开展医保经办购买服务工作 

  为完善我省基本医疗保障服务体系,提高医保服务能力,实现服务关口前移,中心组织开展医保服务站和医疗费用支出稽核购买服务的公开招标工作,与中标单位签订合作协议,落实购买服务有关工作。一是委托具备相关资质的商业保险公司,在省级15家公立医院开设医保服务站,配备工作人员不少于40名,开展医保政策咨询、提供医保服务、落实医保政策等服务;二是委托具备相关资质的商业保险公司,配备不少于10名的工作人员,与省医保中心采用合署办公的形式,服从省医保中心的统一管理和工作安排,加强对定点机构的巡查,依托城镇职工基本医疗保险信息系统,配套使用医疗费用智能审核工具,共同对定点医疗机构的医疗费用和服务行为实施监管,控制不合理医疗费用的支出。 

二、2019年工作计划 

  (一)进一步加强医疗和生育保险经办管理 

  积极参与研究医疗保险与生育保险合并实施具体方案,提前做好各项政策调整的储备工作。落实国务院简政放权放管结合改革要求,做好两定协议管理工作相关政策和流程的调整优化;围绕推进审批服务便民化工作要求,立足解决群众办事的堵点痛点,优化异地就医备案和手工报销流程,简化办事材料。继续做好跨省异地住院直接结算备案工作及相关宣传工作。继续推进生育医疗费用实行按病种收付费方式改革,探索生育保险省内异地刷卡即时结算。 

  (二)做好异地就医预付金的管理工作 

  按照《福建省医疗保障管理委员会 福建省财政厅关于印发〈福建省异地就医直接结算经办规程〉的通知》要求,做好2019年省内异地就医预付金的测算工作,并督促各设区市及时上解预付金;做好跨省异地就医预付金的归集和支付工作。 

  (三)加强定点医疗服务监管和两定协议管理 

  全面推进基本医疗服务智能监控建设,加强预警分析,对重点药品、耗材和诊疗项目进行重点监控。坚持实地稽核制度;发挥省、市医保同城联动作用,加强对两定机构的管理。关注省本级异地就医费用数据,对就医异常的参保人员进行监控,严厉打击骗取医保基金的行为,认真梳理典型案例,深入剖析医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节,提出进一步完善医保基金监管体制和方法手段的对策措施。继续做好新增定点服务机构签约审核工作,强化审核措施,完善工作流程,规范有序推进工作,将符合条件的机构纳入定点范围。严格协议管理,根据医疗机构级别、专科特点、结算方式等科学修订协议文本,对医疗机构实施精细化管理。 

  (四)推进医保信息系统建设 

  依托省政府网站集群建设省医疗保障门户网站,建设省级医保电子政务汇聚中心,完成与闽政通电子政务平台的数据和业务对接工作,支持各设区市数据和业务接入。建立公共服务省级架构,全省统一公共服务出入口,基于全省联网系统对接各地市业务系统,建设APP、公众号、生活号等多种公众服务终端,建立可信电子医保业务凭证,参保人通过人脸识别、手机验证等方式实现业务授权登记,满足参保人使用手机APP办理各类医保业务和结算,实现一键注册、全省通用。建设统一的医保移动就诊业务通道,对接“三码融合”移动就诊结算服务平台,参保人可通过“三码融合”入口一次完成医保结算、健康档案、金融支付三重身份认证。通过全省统一预约服务平台,参保人可实现线上挂号、线上建档,并为参保人提供线上就诊、结算、检查、取药、复诊提醒等APP全程引导式就诊服务。推广新一代医保——医院通用接口规范的使用,督促各设区市完成本地医保业务系统改造工作,部署定点服务机构开展HIS系统相应改造,组织实施新接口测试和切换工作,持续开展事前提醒、诊间结算、移动就诊等应用,确保2019年底医保年底结转时无需再办理结转出院。 

  (五)继续推进全省基本医疗保险征管职能划转工作 

  积极发挥省本级经办机构牵头协调作用,组织全省各设区市医保经办机构对医保费征收业务流程进行梳理细化,确定征管职能划转税务后双方需要进行数据交换的业务信息内容和时间节点,同时做好移交前业务信息交换平台测试和业务培训工作,确保基本医疗保险征缴职能顺利交接、稳定衔接。按照税务部门征管职能划转分步实施的工作安排,争取于今年41日先行实现全省城乡居民基本医疗保险征管职能的划转。 

  (六)做好省本级新一轮职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险有关工作 

  省本级第六轮(2016-2018)职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险为期三年,2018年为本轮大额医疗费用补充保险的最后一年。省中心将继续做好新一轮大额医疗费用补充保险工作,确保参保人员待遇不断档。 

  (七)加强医保经办购买服务管理工作 

  继续加强医保经办购买服务管理有关工作,通过公开招投标的方式,与中标单位在医疗保险经办的相关业务方面,开展合作。进一步扩大业务服务范围,共同对定点医疗机构的医疗费用和服务行为实施监管,控制不合理医疗费用的支出。 

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