一、背景依据 

医疗保险基金先行支付，是指由于第三人的侵权行为造成参保人员伤病，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，由于第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付参保人员的医疗费用，再由医疗保险经办机构向参保人员或第三人追偿的制度。为进一步规范我省基本医疗保险基金先行支付管理，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令第15号）以及《福建省城镇基本医疗保险基金先行支付暂行办法》（闽人社文〔2013〕321号）等有关精神，结合我省实际，出台《福建省医疗保障局关于进一步做好基本医疗保险基金先行支付有关问题的通知》（闽医保规〔2023〕2号，以下简称《通知》），对先行支付政策进行优化调整，促进我省医保基金先行支付制度落实。 

二、范围期限 

《通知》有效期五年，自下发之日起施行。此前规定与本文不符的，以本通知为准。若国家出台新的医保基金先行支付政策规定，按国家有关规定执行。 

三、主要内容 

《通知》进一步明确先行支付的适用范围、优化先行支付的申请材料和流程、强化先行支付个人责任，并提出了提高思想认识、加强部门联动的要求。主要如下： 

（一）提高思想认识，强化责任担当。要求全省医保系统提高思想认识，以时时放心不下的责任感，积极采取有效措施，努力推动医疗保险基金先行支付制度落细落实。 

（二）进一步明确先行支付的适用范围。参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病（非工伤）的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可向参保地医疗保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付。 

（三）优化先行支付的申请材料和流程。申请基本医疗保险基金先行支付需提交申请书，并提供人员身份材料、医疗费用相关材料、第三人侵权导致伤病有关证明材料以及相关职能部门出具的“第三人不支付或无法确定第三人”的有关证明材料等，具体所需材料由各统筹区按照利民原则确定。参保地医疗保险经办机构负责审核，并按规定进行支付。 

（四）明确先行支付的追偿。一是个人已经从第三人处获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金。个人拒不退还的，医疗保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。二是医疗保险经办机构按照规定先行支付医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，医疗保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。 

（五）强化先行支付个人责任。个人以骗取医疗保障基金为目的，隐瞒已经从第三人处获得医疗费用、向医疗保险经办机构申请并获得医保基金先行支付的，或个人已经从第三人处获得医疗费用、未及时主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金的，依法按照有关规定处理。 

（六）加强部门联动与信息共享。要求各统筹区加强与公检法等部门的沟通协调，建立部门联动机制，推动实现信息通报及共享，切实保障医保基金安全，防止医保基金流失。