福建省医疗保障局关于印发医保数据工作组工作规则（试行）的通知_ 本局其他主动公开文件

索引号：FJ00429-0401-2024-00081
发文字号：闽医保函〔2024〕293号
发布机构：福建省医疗保障局
生成日期：2024-12-09
标题：福建省医疗保障局关于印发医保数据工作组工作规则（试行）的通知
内容概述：
有效性：有效

福建省医疗保障局关于印发医保数据工作组工作规则（试行）的通知

闽医保函〔2024〕293号

来源：福建省医疗保障局时间：2024-12-12 15:32

各设区市医疗保障局、平潭综合实验区社会事业局，省医疗保障基金中心：
　　为持续深化医保支付方式改革，完善按病组和病种分值付费机制，促进医保、医疗协同发展和治理，以数据共享赋能医疗机构精细化管理，根据《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(医保办发〔2024〕9号)有关要求，现将《福建省医保数据工作组工作规则（试行）》印发给你们，请结合实际贯彻执行。

　　福建省医疗保障局

2024年12月9日

　　（此件主动公开）

福建省医保数据工作组工作规则

（试行）

第一章总则

　　第一条 为持续深化医保支付方式改革，完善按病组和病种分值付费机制，促进医保、医疗协同发展和治理，以数据共享赋能医疗机构精细化管理，根据《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(医保办发〔2024〕9号)有关要求，结合国家医保局《按病组和病种分值付费数据工作组工作规则（参考版）》，制定本规则。
　　第二条 医保数据工作组(以下简称“工作组”)是DRG/DIP付费过程中当地医保部门组织的，由医保和定点医疗机构代表共同组成的，支持医保支付方式改革纵深推进的专项工作机制。
　　第三条 要坚持以人民为中心，遵循公开公正、共建共享、协商一致的原则，切实落实工作组职责，提高工作效能，发挥医保数据赋能医疗机构发展的重要作用，推动DRG/DIP付费改革提质增效。

第二章人员组成

　　第四条 工作组成员由统筹地区医保部门医药管理、经办机构、数据管理等相关工作同志，以及定点医疗机构代表等组成。定点医疗机构代表由医疗机构推荐产生，主要为医疗机构院长(或分管院长)、财务、医保等业务处室负责人。原则上每家定点医疗机构可推荐2人，形成工作组成员库。
　　第五条 每年年初，医保部门从成员库中随机抽取定点医疗机构代表进入工作组。抽取的代表需覆盖不同级别、不同类型的医疗机构，人数不少于8人，其中三级医院不少于2人，二级医院不少于3人，一级医院及基层医疗卫生机构不少于3人。
　　第六条 工作组实行召集人负责制，一般由统筹地区医保医药管理相关工作负责同志担任召集人。工作组中定点医疗机构代表任期一年，原则上不连任。

第三章职责分工

　　第七条 工作组召集人负责工作组的建立和日常管理，指导工作组开展工作，定期召集会议，共同商讨研究数据发布与应用。
　　第八条 工作组主要职责包括：
　　（一）负责DRG/DIP付费过程中数据采集、分析、公开等工作，促进信息共通共享。
　　（二）定期向定点医疗机构“亮家底”，包括医保基金运行、总额预算、DRG/DIP付费、结算清算、结余留用等信息，提高医保工作的透明度。
　　（三）加强数据应用与分析，有条件的地区可以定期形成数据分析简报，向定点医疗机构公开。
　　（四）收集医疗机构对于数据分析、共享公开，以及支付方式改革等方面的意见建议。
　　（五）医保部门明确的其他情况。
　　第九条 工作组建立数据定期公开机制，通过月告知、季公布、年通报等方式，向定点医疗机构公开数据分析结果。
　　第十条 每月月度结算完成后，通报以下信息：
　　（一）上月医疗机构病例入组情况；
　　（二）结算清单上传情况、清单质控情况；
　　（三）月结算情况等。
　　第十一条 定期做好数据汇总分析，每季度第二个月通报以下信息：
　　（一）各医疗机构医疗总费用、医保基金使用、预算执行进度等情况；
　　（二）各医疗机构出入院人次、住院率等情况；
　　（三）各医疗机构结算清单质控情况、质控常见问题；
　　（四）按DRG/DIP付费病组入组、重点病组分析等，进行医疗机构间比较；
　　（五）特例单议受理及结算等情况。
　　对前后变化较大的指标、数据横向对比偏倚较大的指标进行原因分析，及时发现问题，视情况向医疗机构出具问题警示清单。
　　第十二条 每年医保基金清算工作完成后1个月内召开年度通报会，向财政、卫生健康等部门、定点医疗机构通报以下信息：
　　（一）统筹地区和各医疗机构基金收支结余及年度清算、预算执行情况；
　　（二）按DRG/DIP付费病组入组、重点病组分析等，进行医疗机构间比较；
　　（三）各医疗机构医疗服务效率、资源配置等精细化管理指标数据的对比分析情况；
　　（四）各医疗机构药品耗材集采排名情况；
　　（五）日常稽核监管发现的问题，违约拒付费用等情况；
　　（六）其他有必要公开的数据信息。
　　视情况，向各定点医疗机构通报累计门诊结算人次、累计门诊统筹基金实际发生数、累计门诊统筹基金应支付数等。

第四章监督与纪律

　　第十三条 定点医疗机构代表的抽选、数据公开等过程，坚持公开透明、公平公正的原则，主动接受纪检监察部门监督，主动接受社会监督。
　　第十四条  工作组应秉持客观公正、实事求是原则，切实履行职责，对数据分析和公开内容如实做好宣传解释，帮助医疗机构理解医保政策，引导合理预期。
　　第十五条  严格遵守保密原则，对只能内部掌握不得公开的数据，工作组成员不得以任何名义以任何形式对外公开。
　　第十六条  严格遵守中央八项规定实施细则精神，遵守廉洁自律底线，不得利用工作之便牟取私利，假借工作组名义以权寻租、利益输送等。一旦发现，医保部门立即解除该任期内的工作组，按照规定移送纪检监察机关。

第五章附则

　　第十七条 强化信息系统支撑能力，不断完善医保信息平台支付方式管理子系统功能，加强平台数据应用，提高数据分析效率。
　　第十八条 本规则仅作为福建省DRG/DIP付费中数据工作组有关情况的参考。有条件的地区可抽选定点零售药店代表进入工作组，将数据分析结果向定点医药机构公开。各统筹地区医保部门可根据实际制定实施细则，并抄送报省级医疗保障行政部门。

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