市人力资源和社会保障局，平潭综合实验区管委会经济发展局，省医疗保险管理中心及电力、铁路分中心：
为确保城镇基本医疗保险基金安全，规范城镇基本医疗保险参保人员行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部令第16号）有关规定，结合本省城镇基本医疗保险实际，我厅制定了《福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法》。现予印发，请遵照执行。
福建省人力资源和社会保障厅
2012年12月12日
福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法
第一条为确保城镇基本医疗保险基金安全，规范城镇基本医疗保险参保人员行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部令第16号）有关规定，结合本省城镇基本医疗保险实际，制定本办法。
第二条参加本省城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的人员适用于本办法。
第三条统筹地区社会保险行政部门应加强对本统筹区内参保人员遵守城镇基本医疗保险规定情况的监督检查，对监督检查中发现的违法行为依据《社会保险法》第八十八条规定进行处理、处罚。
第四条统筹地区社会保险行政部门应设立违法举报电话，并向社会公布。对举报属实的单位和个人，按照我省有关违反社会保险基金管理行为举报奖励规定给予奖励。
第五条统筹地区医疗保险经办机构应加强对参保人员享受医疗保险待遇情况的日常稽核工作，对享受待遇异常的参保人员进行重点稽核，对稽核中发现参保人员存在违反医疗保险规定的行为，应按照本办法规定及时处理。
第六条参保人员有以下违反城镇基本医疗保险规定的行为，按本办法进行处理：
（一）将本人的社会保障卡出借他人使用，或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人，进行基本医疗保险费用结算；
（二）伪造或者冒用他人的社会保障卡就诊，骗取基本医疗保险待遇；
（三）通过提供虚假医疗文书、医疗费票据或其他虚假材料，骗取基本医疗保险待遇；
（四）违规向定点医疗机构或定点零售药店提供社会保障卡，通过串换医保项目、空刷社会保障卡等方式，骗取基本医疗保险基金支出；
（五）超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取基本医疗保险基金支出；
（六）发生医疗事故经认定后，未及时向医保经办机构报告，骗取基本医疗保险基金支出；
（七）享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，未按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续，骗取基本医疗保险待遇；
（八）通过采用提供虚假证明材料等方式参加基本医疗保险，骗取基本医疗保险待遇；
（九）伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务；
（十）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。
第七条统筹地区经办机构工作人员对参保人员的违规行为进行稽核、调查时，应有两名以上工作人员共同进行，并出示执行公务的证件。
与调查人员本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。
第八条统筹地区经办机构工作人员开展稽核工作，对参保人员的违规行为进行调查时，有权采取下列措施：
（一）查阅、记录、复制相关资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；
（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对调查事项有关问题作出说明、提供有关证明材料。
第九条对参保人员的违规行为进行调查时，可以通过组织专家论证等方式，由专家组对调查事项提供咨询意见。
第十条参保人员应当配合稽核、调查工作，如实提供有关资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
第十一条参保人员行为涉嫌本办法第六条所列违规行为的，在稽核、调查处理期间，统筹地区医疗保险经办机构可改变其医疗保险费用结算方式（以下简称改变结算方式）。
改变结算方式期间，参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，由原来的刷卡结算方式改为先由个人现金垫付，再根据统筹地区相关规定到医疗保险经办机构申请报销。
第十二条经调查核实确认参保人员存在违反本办法第六条所列违规行为的，统筹地区医疗保险经办机构可视违规情节，改变当事人医疗保险费用结算方式，实施重点监督，并提请社会保险行政部门进行处理。
第十三条社会保险行政部门收到所属医疗保险经办机构提交的书面处理报告后，应按照《行政处罚法》、《劳动保障监察条例》等规定程序进行调查处理，并按照《社会保险法》第八十八条规定作出处理、处罚决定。
第十四条社会保险行政部门对参保人员违规行为进行处理时，对涉嫌犯罪的参保人员应及时移送公安机关处理，依法追究刑事责任。
第十五条参保人员对社会保险行政部门作出的行政处理、处罚决定不服，可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第十六条社会保险行政部门、医疗保险经办机构工作人员在对参保人员违规行为进行调查处理工作中，存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十七条本办法自2013年1月1日起实施。
闽公网安备35010202000953号
闽ICP备16035253号
