举报奖励申请书

____医疗保障局：

　　我于  年  月  日接到你局告知，符合举报奖励条件，现本人提出举报奖励申请。

　　本人承诺：

　　1.本人不是医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员。

　　2.本人不属于违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实的情形。

　　3.本人不属于被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为情形。

　　4.本人没有其他不符合法律、法规规定的奖励情形。

　　身份证件名称、号码：

　　（匿名举报人身份代码、举报密码）：

　　申请人签名：

　　年  月  日

附件2

　　福建省医疗保障行政部门举报案件登记单

附件3

　　违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审批表

　　医保奖批(     )  号

附件4

　　违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书

　　医保奖字(     )  号

XXX：

　　根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》及有关规定，您关于举报    违法案件，经查实符合奖励条件，决定给予奖励人民币    (大写) ,    (小写)。请在接到本通知后，于    年    月    日前办理领奖事宜。

　　领奖地址：

　　办案机构联系人：    联系电话：

　　注意事项：

　　1.领奖人应携带本人身份证、本通知书及银行卡。委托他人 代领奖励金的，委托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。

　　2.收到领取奖励通知之日起2个月内,逾期不领取的，视为放弃权利。

　　3.如对奖励金额有异议的，应当于10个工作日内提出复核申请。

　　4.奖励金额为含税金额，领奖人请按照相关规定纳税。

　　5.此通知一式两份，一份交给领奖人，一份由医疗保障行政部门存档。

　　医疗保障局

　　年 月  日

附件5

　　不予奖励通知书

　　医保不奖字(     )  号

XXX:

　　根据《福建省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法》及有关规定，经我局审议，认定你于    年   月     日向我局举报的行为不应给予奖励。理由如下：

　　如你对本决定有异议的，可以在收到本通知之日起起10个工作日内，向       医疗保障部门提出复核申请。

　　特此通知

　　医疗保障局

　　年 月  日

    本通知书已于    年    月    日收到。

　　申请人签名：

　　本通知一式两份，一份交给被通知人，一份存档

附件6

　　违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励复核表

　　医保奖复字(     )  号

附件7

　　违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励领取收据

　　医保奖收字(     )  号                                

　　注：此表原件由医疗保障行政部门统一存档