为营造全社会积极参与医保基金监管的良好氛围，巩固维护打击欺诈骗保高压态势，现对外曝光第一期全省违法违规使用医保基金典型案例（共3例）。　

　  一、福州市某定点零售药店违规远程结算、二次销售“回流药”案
　　2025年3月，医保部门在定点零售药店全覆盖检查中，发现某定点零售药店千元以上消费登记人数异常。通过调取监控视频，查实该店店员存在将参保人员医保电子凭证以拍照、视频、截图等方式进行远程医保费用代结算的行为，且部分参保人员医保结算后未当场取药，与结算记录明显不符。同年5月，医保部门对该药店开展突击检查，抽查6种药品的追溯码采集情况，发现其中3种柜台未销售的药品却有销售信息记录。进一步核查确认，该药店存在将医保结算后参保人未取走的药品进行二次销售（即销售“回流药”）、药师不在岗、未按规定进行处方审核等违规行为。依据《福州市医疗保障定点零售药店服务协议》等相关规定，医保部门追回该药店违规使用的医保基金20701元，扣减医保信用分13分。鉴于该药店多次违规、情节严重，且涉及“回流药”二次销售等违规情形，医保部门终止其医保服务协议，取消医保定点资格。
　　二、龙岩市某定点医疗机构伪造医学文书骗保案
　　2025年5月，医保部门根据群众实名举报线索，对龙岩市某医院康复科患者颜某住院情况立案调查。经查，该院在为颜某提供住院诊疗服务期间，在患者多日未实际到院的情况下，系统性伪造医师查房记录、体温单、治疗登记单等医学文书，并虚构诊疗服务项目，造成医保基金损失2450.98元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该院改正违法行为，退回损失的医保基金2450.98元，并处造成损失金额2倍的罚款4901.96元。依据《福建省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，对该院负有重要责任的马某、阙某分别一次性记11分，暂停医保支付资格6个月；对负有一般责任的包某、吴某分别一次性记10分，暂停医保支付资格4个月。
　　三、南平市王某某、颜某某隐瞒第三方责任骗取医保基金案
　　2025年9月，医保部门通过比对交警部门提供的交通事故数据，发现参保人王某某、颜某某分别于2025年3月3日、2025年4月3日发生交通事故，且在同一时段内有医保住院费用结算记录。医保部门立即组织人员开展核查，经查实，王某某、颜某某的交通事故均存在第三方责任人，但两人在就诊时谎称无第三方责任，并签署外伤无第三方责任人员承诺书，将本应由第三方责任人赔付的医疗费用纳入医保基金结算，共计骗取医保基金20505.63元。2025年10月，医保部门责令两人退回医保基金20505.63元，将相关线索移送当地公安部门。2026年2月，人民法院以诈骗罪依法判处被告人王某某拘役四个月，缓刑六个月，并处罚金三千元；判处被告人颜某某拘役三个月，缓刑五个月，并处罚金二千元。