基本医疗保险常驻异地工作备案告知承诺书

　　医疗保障基金中心告知：您现正在办理异地长期工作登记业务，根据人力资源社会保障部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120 号）、《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）要求，常驻异地工作人员申请常驻异地工作备案，须提供异地工作证明材料（异地工作单位证明或工作合同）。如您因故无法提供异地工作证明材料，可以采用书面承诺替代书面材料方式申请该项业务。对不实承诺行为我中心会依法向有关征信机构提供不诚信行为信息，给个人今后的社会信用生活带来不利影响。

　　申请人承诺：我因在                   （详细地址）从事                  

　　工作，由于                     原因，无法提供异地工作证明材料，现向             医疗保障基金中心申请办理常驻异地工作备案，开通联网异地就医。在此承诺本人符合办理情况，如有不实承诺，愿承担相应法律责任和带来的不良后果。

　　参保人姓名：     （加盖手印） 身份证号码：           电话：      承诺日期：           

　　代办人姓名：     （加盖手印） 身份证号码：         

　　与参保人关系：         电话：  

　　（如为代办人代承诺，视同参保人已充分知晓利害关系且授权代办人，并提供委托人和受托人的身份证明）