各设区市医疗保障局、平潭综合实验区社会事业局，省医疗保障基金中心、省药械联合采购中心、省医疗保障监测和电子结算中心：

　　现将《2024年福建省医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。

　　福建省医疗保障局

　　2024年3月4日

　　2024年福建省医疗保障工作要点

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大、二十届二中全会和习近平总书记重要指示批示精神，认真落实省委省政府工作部署，聚焦新福建建设宏伟蓝图和“四个更大”重要要求，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，巩固拓展主题教育和“深学争优、敢为争先、实干争效”行动成果，以夯基提质、深化改革、精细管理、数字赋能为主线，统筹基金安全和发展质量，不断增进医保民生福祉，在深化中国式现代化福建实践中彰显医保更大作为。

　　一、夯基提质，着力提升群众医疗保障内涵

　　（一）抓牢夯实全民参保扩面。巩固参保覆盖率，全面推广参保“一人一档”，建立和完善全民参保基础数据库，实行参保信息清单管理。聚焦重点人群参保动员，落实户籍地、常住地双重责任，优化参保服务和质量，力争完成年度参保目标。

　　（二）完善职工门诊共济保障。贯彻落实职工医保门诊共济保障机制改革的工作方案，落实个人账户划拨政策，优化门诊统筹待遇，推进定点零售药店纳入普通门诊统筹。

　　（三）促进多层次保障有效衔接。学习运用“千村示范、万村整治”工程经验，大力推进医疗保障助力乡村全面振兴。健全大病保险和医疗救助机制，确保资助参保政策落实到位，做好因病致贫重病患者监测预警。规范职工大额医疗费用和城乡居民大病保险管理，促进大病保险健康平稳运行。支持政府定制型商业补充医疗保险规范发展。

　　（四）优化积极生育支持政策。研究出台医保积极生育支持综合配套措施，优化生育医疗费用待遇，探索职工医保灵活就业人员同步参加生育医疗保险，研究将符合条件的辅助生殖项目纳入医保支付范围。

　　（五）推进长期护理保险工作。加强福州市长期护理保险试点政策实施情况监测，贯彻落实国家失能等级评估管理办法。根据国家顶层制度设计和统一部署，总结完善福州试点经验，稳步扩大实施范围。

　　二、深化改革，着力增强协同发展治理活力

　　（六）持续降低医疗服务物耗成本。常态化推进集采扩围提质，开展新批次国家、省级集采和牵头组织省际联盟集采。大力推进普耗集采工作，推动地市开展或参与市级（地市联盟）普耗集采。年底前全省集采药品力争达到600种。推进挂网药品耗材价格省际联动，进一步扩大普通医用耗材采购结果全省共享品类范围。科学编制医药价格指数。

　　（七）完善管用高效医保支付机制。加强医保支付精细化管理，全面落实完成DRG/DIP支付方式改革三年行动计划目标任务，提高支付管理绩效。完善符合中医药特点的医保支付方式。选择1～2个统筹地区开展门诊付费改革试点。全面落实2023年版国家医保药品目录，完善医保药品单列门诊统筹支付管理。组织制定医保医用耗材目录。

　　（八）持续深化医疗服务价格改革。建立健全全省医疗服务价格数据库。落实医疗服务价格动态调整机制，规范开展年度调价评估和价格调整。常态化开展新增医疗服务项目工作，优化新增医疗服务价格项目申报办法，做好医疗服务项目立项指南的对照衔接。积极探索特需服务价格政策。持续深化厦门市国家医疗服务价格改革试点。

　　（九）积极推动医保政策向基层倾斜。完善县域紧密型医共体基金打包支付管理，加强包干基金使用绩效监督考核。统筹支持乡村医疗机构健康发展，年度新增医保基金总额重点向基层倾斜，推进常见病多发病“同城同病同价”。探索制定基层病种指导目录，推动医保待遇向基层倾斜，支持促进分级诊疗。

　　三、精细管理，着力发挥基金更大保障效能

　　（十）加强基金运行绩效管理。扎实做好基金预算管理，探索开展省内跨区域基金总额预算试点。加强医保统计，常态化开展医疗保障形势分析，健全基金运行风险评估、预警机制，积极开展统计数据分析和运用。健全医保基金绩效评价制度。

　　（十一）精准提升医保待遇水平。加强医保基金的中长期精算平衡，研究推动健全医保筹资和待遇调整机制，探索试行住院按疾病诊治精准分类保障，巩固提升住院待遇水平。规范完善门诊特殊病种待遇政策。

　　（十二）提升医保监管综合功效。常态化开展飞行检查并实施“回头看”，开展新一轮省内交叉检查，加强药店门诊统筹监管。推进行政执法能力建设，出台规范完善监督检查、案件办理、行政执法政策制度，推广应用一体化大融合执法平台。加快省本级、福州和厦门国家医保反欺诈大数据应用监管试点建设，优化完善监管平台规则库、知识库，探索医保药品追溯码应用试点。推进监督检查结果运用，落实行刑衔接、行纪衔接，协同做好医药领域腐败问题集中整治。

　　四、数字赋能，着力打造智慧便捷服务品牌

　　（十三）深入推进数据分析运用。全面推进省级医保信息平台二期建设，深化医保信息平台运用，协同推进“三医一张网”。建立完善数据治理工作机制，推广医保相关数据信息公开制度。推进医保业务监测运用场景建设，建立数据可视化应用展示系统。推动制定医保监测指标省级地方标准，统一监测数据口径管理，提高监测科学性、规范性。

　　（十四）推进医保服务数字化转型。持续推进“智慧医保”建设，落地实施“两结合三赋能”工作。强化大数据赋能经办服务，探索医保智能AI客服模式，推进闽政通APP医保公共服务应用场景整合。深化“三电子两支付”便民服务，深入开展“走流程、找堵点”活动，优化医保码、移动支付应用流程，实现更多医保公共服务“掌上办”“网上办”“视频办”。

　　（十五）优化医保经办管理服务。推动医保经办规范化，全面落实医保经办政务服务事项清单，建立健全医保结算清算制度，推广定点医疗机构协议范本。深化“放管服”改革，进一步简化优化医保服务事项，拓展一批政务服务事项纳入全省线下窗口通办，探索扩大门诊慢病跨省直接结算病种范围。推进医保两岸融合，打造提升“台胞医保健保福建线上服务平台”品牌。持续推行经办服务便民举措，提升经办机构行风建设。

　　五、党建引领，着力加强医保系统自身建设

　　（十六）加强党的政治建设。坚持学深悟透、忠诚铸魂，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展主题教育和“深学争优、敢为争先、实干争效”行动成果，全面加强机关党的各方面建设，以高质量党建引领保障新时代医保事业高质量发展。

　　（十七）持续深化自我革命。全面贯彻落实二十届中央纪委三次全会和省纪委十一届四次全会精神，落实“九个以”的实践要求，坚持严的主基调不动摇，强化政治监督，常态长效深化落实中央八项规定精神，锲而不舍纠治“四风”，强化权力运行制约和监督，一体推进“三不腐”，推动医保系统全面从严治党向纵深发展。

　　（十八）牢记医保为民宗旨。树牢造福人民政绩观，积极践行以人民为中心的发展思想，深化运用“四下基层”制度走好新时代党的群众路线，坚持马上就办、真抓实干，办好医保惠民实事，努力解决医保领域急难愁盼问题，不断增进医保民生福祉。

　　（十九）扎实推进巡视整改。认真学习贯彻《中国共产党巡视工作条例》，聚焦“两个维护”根本任务，压紧压实巡视整改责任，扎实做好巡视“回头看”整改“后半篇文章”，对标对表落实整改措施，深化标本兼治，进一步完善各项制度机制，推动实现以巡促改、以改促建的良好效果。

　　（二十）全面打造模范机关。紧紧围绕“让党中央放心、让人民群众满意”目标，全面提升医保系统建设水平。坚决守牢意识形态阵地，加强医保宣传和舆情引导。加强法治和平安医保建设，强化信访、保密、数据等安全，不断构筑国家安全防线。加强干部队伍建设，推进医保培训基地建设，提升干事创业能力培育，努力打造忠诚干净担当的高素质专业化医保干部队伍。